Die unten unterschriebene Person/der Vormund des Patienten............................,

Ich wurde vom Zahnarzt ............................. über die Diagnose und den Behandlungsplan, alternative Behandlungsmöglichkeiten, deren Ergebnisse und mögliche Nebenwirkungen informiert und habe dies verstanden. Ich stimme der geplanten Behandlung zu. Es wurde mir erklärt, dass der Behandlungsplan während der Behandlung aufgrund neuer Umstände geändert werden kann. Ich habe dies verstanden und akzeptiert.

Ich wurde über die möglichen Risiken, die bei Nichtdurchführung der Behandlung auftreten können, die Kosten im Vergleich zu alternativen Behandlungsmethoden und die Möglichkeit, bei Bedarf andere Ärzte zu konsultieren, informiert und habe dies verstanden und akzeptiert.

Alle meine Fragen bezüglich meiner Behandlung/der Behandlung der Person, für die ich Vormund bin, wurden beantwortet. Mir wurde erklärt, dass der Erfolg der durchgeführten Behandlungen auch von mir abhängt, dass ich die Mundhygiene und die Empfehlungen zu Hause befolgen muss, dass ich schädliche Gewohnheiten aufgeben sollte und dass ich die verschriebenen Medikamente in der angegebenen Dosierung und Dauer einnehmen muss. Ich habe dies verstanden und akzeptiert.

Mir wurde erklärt, dass die durchzuführenden Behandlungen darauf abzielen, die Mund- und Zahngesundheit zu erhalten, dass die medizinischen Dienstleistungen sorgfältig durchgeführt werden, aber das Ergebnis der medizinischen Eingriffe nicht garantiert werden kann. Ich habe dies verstanden und akzeptiert.

Wie oben angegeben, habe ich die während der Behandlungsplanung mir/der Person, für die ich Vormund bin, erläuterten und von mir akzeptierten Zahnbehandlungen genehmigt und akzeptiert.

Ich wurde ausführlich über die Rechte und Pflichten des Patienten sowie die Rechte und Pflichten des Arztes informiert.
Ich erlaube, dass Röntgenaufnahmen, Fotos, Videos und andere Dokumente, die mir/der Person, für die ich Vormund bin, nach der Annahme der Behandlung gehören, anonymisiert für Bildungs- und/oder wissenschaftliche Zwecke verwendet werden. Ich erlaube die Weitergabe persönlicher Daten an Dritte, einschließlich öffentlicher Institutionen und Organisationen ................... (Schreiben Sie handschriftlich "erlaube" oder "erlaube nicht").
..................... (Schreiben Sie handschriftlich "ich habe es gelesen, verstanden und akzeptiere es").

Datum                                                             :
Rechtlicher Vertreter des Patienten             :
(* Verwandtschaftsgrad) Name, Nachname :
Name, Nachname des Patienten                   :
Personalausweisnummer                              :
Adresse                                                           :
Telefon                                                             :
Unterschrift                                                     :

* Rechtlicher Vertreter: Bei Personen unter Vormundschaft der Vormund, bei Minderjährigen die Eltern, in deren Abwesenheit die gesetzlichen Erben ersten Grades. (Bitte geben Sie den Verwandtschaftsgrad neben dem Namen des nahen Angehörigen an.)

Name, Nachname des Arztes :
Datum                                       :
Unterschrift                              :

ÄNDERUNGEN IM BEHANDLUNGSPLAN

Am ...................... wurden im Behandlungsplan die unten angegebenen Änderungen vorgenommen. 

Mein Zahnarzt erklärte, warum die Änderung der Behandlung notwendig ist, die damit verbundenen Risiken, mögliche Probleme, alternative Ansätze, die möglichen Veränderungen nach der Behandlung, die Erfolgschancen und Ereignisse während der Genesungsphase.

Ich akzeptiere die oben angegebene Änderung des Behandlungsplans ......................... (Schreiben Sie handschriftlich "akzeptiere." oder "akzeptiere nicht").